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平武县城镇居民基本医疗保险特定门诊疾病申报审批表（二）
发布时间：2015-07-29
   平武县城镇居民基本医疗保险
    特定门诊疾病申报审批表（二）
编号：平医保特〔20   〕  号
申请人姓名
性别
身份证号码
申请特病病种
疾病诊断主要依据：








                                                        主治医师签名：

                                                             年    月    日
科主任签名：







 医院签章： 所在乡镇（居委会）意见：
人力资源和社会保障部门审批意见：
说明：1、本表由县劳动和社会保障局存档；

      2、本表应附定点医院诊断证明书和有关检验报告。