单   位

单位编号

姓   名

个人社保编号

身份证号码

联系电话

申请生育地

医院名称

申请原因

申请人签名：

年  月   日

参保地社保经办机构意见：

同意在当地社保生育定点医院生育

年   月   日

申请生育地社保机构确认：

生育医院是否为定点医院。

盖章：

年   月   日

备注

1、此表于生育前由申报单位报工伤生育科事前审批。

2、生育地医院须由当地社保经办机构确认为生育定点医疗机构方可享受生育保险待遇。

3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。